Главная страница » Обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС)

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (МӘМС)

от admin

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі 2020 жылғы 1-қаңтардан бастап қолданылады. Оны енгізудің арқасында денсаулық сақтау саласын қаржыландыру 2,5 еседен астамға өсті. 2019 жылы, МӘМС іске қосылғанға дейін, тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлеміне шамамен 1 трлн теңге бөлінді. 2024 жылы медициналық көмекті қаржыландыруға 2,8 трлн теңгеден астам, оның ішінде ТМККК бойынша – 1,6 трлн, МӘМС бойынша – 1,2 трлн теңгеден астам қаражат көзделген. МӘМС есебінен денсаулық сақтауды қаржыландырудың айтарлықтай өсуі медициналық көмектің қолжетімділігін жақсартуға мүмкіндік берді.

МӘМС жүйесінің негізгі принциптері:

  • әлеуметтік бағдар – мемлекет 15 жеңілдік санатындағы 11 миллион азаматқа жарна төлейді;
  • ортақ жауапкершілік-халықтың денсаулығы үшін мемлекет, жұмыс берушілер және азаматтар жауапты;
  • медициналық көмекке тең қолжетімділік-әрбір сақтандырылған тұлға төленетін жарналардың мөлшеріне қарамастан, медициналық көмектің қажетті көлеміне құқығы бар;
  • ақша пациенттің артынан жүреді — пациент медициналық қызметті алу үшін өз қалауы бойынша медициналық ұйымды таңдай алады, егер ол ұйым Қордың өнім берушісі болса ғана;
  • пациенттің құқықтарын қорғау-Қор медициналық ұйымдарға көрсетілген медициналық көмектің сапасы мен көлеміне мониторинг жүргізілгеннен кейін ғана медициналық қызметтер үшін ақы төлейді.

ТМККК

Бюджет қаражаты есебінен тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі беріледі:

  • Қазақстан Республикасының азаматтарына,
  • қандастарға,
  • босқындарға,
  • Қазақстан Республикасының аумағында тұрақты тұратын (және тұруға ықтиярхаты бар) шетелдіктерге.
  • Қазақстан Республикасының аумағында тұрақты тұратын (және тұруға ықтиярхаты бар) азаматтығы жоқ адамдарға.

Қазақстан Республикасында уақытша болатын шетелдіктер мен азаматтығы жоқ адамдардың, пана іздеген адамдардың айналасындағыларға қауіп төндіретін аурулары болған кезде ТМККК алуға құқығы бар.

         ТМККК азаматтарға сақтандырылу мәртебесіне қарамастан көрсетіледі.

Тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлеміне (ТМККК) мыналар кіреді:

  1. Жедел жәрдем қызметтері, оның ішінде белгілі бір жағдайларда медициналық авиацияны тарта отырып көрсетілетін көмек;
  2. Медициналық-санитариялық алғашқы көмек (МСАК) қызметтері, оның ішінде:
1) ең көп таралған ауруларды диагностикалау, емдеу және басқару;
2) халықтың нысаналы топтарын (балаларды, ересектерді) профилактикалық тексеру;
3) иммундау (вакцинация);
4) салауатты өмір салтын қалыптастыру және насихаттау;
5) ұрпақты болу денсаулығын қорғау жөніндегі іс-шаралар;
6) жүкті және босанғаннан кейінгі кезеңдегі әйелдерді бақылау;

7) инфекциялық аурулар ошақтарындағы санитариялық-эпидемияға қарсы және санитариялық-профилактикалық іс-шаралар.

  1. Амбулаториялық жағдайда мамандандырылған медициналық көмек:
1) АИТВ-инфекциясының және туберкулездің профилактикасы және диагностикасы;
2) жарақаттар, уланулар немесе басқа да шұғыл жағдайлар кезіндегі қызметтер, оның ішінде елдегі эпидемиологиялық жағдайдың нашарлауын тудыратын аурулар кезіндегі және оларға күдік туындаған жағдайларда сақтандырылған мәртебесіне қарамастан барлық адамдар үшін мобильді бригаданың қызметтері;
3) әлеуметтік маңызды аурулар кезіндегі диагностика және емдеу;

4) динамикалық бақылауға жататын созылмалы аурулар кезіндегі диагностика және емдеу.

  1. Стационарды алмастыратын жағдайларда мамандандырылған медициналық көмек:
1) емделу кезіндегі әлеуметтік мәні бар аурулар;

2) елдегі эпидемиологиялық ахуалдың нашарлауын тудыратын аурулар кезінде және оларға күдік туындаған жағдайларда сақтандырылған мәртебесіне қарамастан барлығы үшін үйдегі стационардың қызметтері;
3) динамикалық бақылауға жататын созылмалы аурулар кезінде емдеу.

  1. Стационарлық жағдайда көрсетілетін мамандандырылған медициналық көмек:
1) айналасындағыларға қауіп төндіретін инфекциялық немесе паразиттік аурумен ауыратын науқаспен қатынаста болған адамдарды, сондай-ақ бактерия тасымалдаушыларды, вирус тасымалдаушыларды және қауіп төндіретін инфекциялық немесе паразиттік ауруға күдікті адамдарды оқшаулау кезінде;
2) инфекциялық, паразиттік ауруларды және айналасындағыларға қауіп төндіретін ауруларды емдеу кезінде;
3) сақтандырылу мәртебесіне қарамастан адамдарға шұғыл көмек көрсету, оның ішінде тәулік бойы стационардың қабылдау бөлімшесінде емдеу-диагностикалық іс-шаралар өткізу;

4) жоспарлы тәртіпте.

  1. Медициналық оңалту:
1) негізгі ауруды емдеуде;

2) туберкулезбен ауыратын науқастар үшін.

  1. Паллиативті медициналық көмек.
  2. Мамандандырылған медициналық көмек көрсету кезінде медициналық көрсетілімдер болған жағдайда қан препараттарымен және оның компоненттерімен қамтамасыз ету.
  3. Амбулаториялық, стационарды алмастыратын және стационарлық жағдайларда мамандандырылған медициналық көмек көрсету кезіндегі патологиялық-анатомиялық диагностика.
  4. Қазақстандықтарды шетелге емделуге жіберу және (немесе) отандық медициналық ұйымдарда емделу үшін шетелдік мамандарды тарту.
  5. Дәрілік заттармен, медициналық бұйымдармен, мамандандырылған емдік өнімдермен, иммундық-биологиялық дәрілік препараттармен қамтамасыз ету.

             

МӘМС

МӘМС жарналарын тұрақты төлейтін және «САҚТАНДЫРЫЛҒАН» мәртебесі бар азаматтар медициналық қызметтердің неғұрлым кең тізбесін қосымша төлемсіз-ақ ала алады.

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру тізбесіне мыналар кіреді:

  1. Амбулаториялық жағдайдағы медициналық көмек (ауруларды диагностикалау және емдеу):

профилактикалық медициналық қарап-тексерулер (ТМККК бойынша көрсетілетіндерді қоспағанда);

  • МСАК дәрігерлерінің жолдамасы бойынша бейінді мамандардың қабылдауы және консультациясы;
  • бейінді мамандардың созылмалы аурулары бар адамдарды динамикалық бақылауы;
  • халықтың жекелеген санаттарына шұғыл және жоспарлы нысанда стоматологиялық көмек көрсету;
  • тізбеге сәйкес диагностикалық қызметтер, оның ішінде зертханалық диагностика;
  • тізбе бойынша басқа рәсімдер мен манипуляциялар.
  1. Стационарды алмастыратын жағдайларда мамандандырылған, оның ішінде жоғары технологиялық медициналық көмек (ТМККК шеңберінде ауруларды емдеу жағдайларын қоспағанда); сондай-ақ елдегі эпидемиологиялық жағдайдың нашарлауына әкелетін аурулар кезінде және оларға күдік туындаған жағдайларда үйдегі стационардың қызметтері.

  2. Жоспарлы нысандағы стационарлық жағдайларда мамандандырылған, оның ішінде жоғары технологиялық медициналық көмек (ТМККК шеңберінде ауруларды емдеу жағдайларын қоспағанда).

  3. Шұғыл нысандағы стационарлық жағдайда мамандандырылған көмек, оның ішінде тәуліктік стационар жағдайында емдеуді талап етпейтін диагноз қойылғанға дейін тәуліктік стационардың қабылдау бөлімшесінде емдеу-диагностикалық іс-шаралар жүргізу (ТМККК шеңберінде ауруларды емдеу жағдайларын қоспағанда).

  4. Медициналық оңалту.

  5. Патологиялық-анатомиялық диагностика.

  6. Өлімнен кейінгі донорды дайындау.

  7. МӘМС жүйесінде көмек көрсетілген кезде дәрілік заттармен және медициналық бұйымдармен қамтамасыз ету:

  • денсаулық сақтау ұйымдарының дәрілік формулярларына сәйкес стационарлық және стационарды алмастыратын жағдайларда мамандандырылған, оның ішінде жоғары технологиялық медициналық көмек;
  • уәкілетті орган бекітетін белгілі бір аурулары (жай-күйлері) бар азаматтардың жекелеген санаттары үшін дәрілік заттардың, медициналық бұйымдардың тізбесіне сәйкес амбулаториялық жағдайларда медициналық-санитариялық алғашқы және мамандандырылған медициналық көмек.

      

МӘМС үшін кімдер және қанша төлеу керек?

2024 жылғы 1 қаңтардан бастап ең төменгі жалақы (ЕТЖ) мен айлық есептік көрсеткіштің (АЕК) өсуіне байланысты міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыруға төлейтін жарналар мен аударымдардың мөлшері өзгерді.

  • *Жұмыс беруші – жұмыскердің жалақысының 3%-ы, бірақ 10 ЕТЖ аспайтындықтан, 25 500 теңгеден артық емес. МАҢЫЗДЫ: егер қызметкер 15 жеңілдік санатының біріне кірсе, оған аударымдар жасалмайды.
  • *Жұмыскерлер, соның ішінде азаматтық-құқықтық шарттар бойынша табыс алатындар – табысының 2%-ы, бірақ 10 ЕТЖ аспайтындықтан, 17 000 теңгеден артық емес.
  • Жеке кәсіпкерлер, жеке практикамен айналысатын тұлғалар және шаруа қожалықтарының иелері – 1,4 еселенген ЕТЖ-ның 5%-ы, 2024 жылы бұл сома 5 950 теңгені құрайды.
  • Дербес төлеушілер – 1 ЕТЖ-ның 5%-ы, 2024 жылы ай сайынғы төлем 4 250 теңге.
  • Мемлекет 15 жеңілдік санатына кіретін азаматтар үшін төлейді – бұл 11 миллионнан астам адам. Бір адамға 2024 жылы төленетін жарна мөлшері 5 800 теңгеден асады.

*БІЛГЕН ЖӨН: екі жерде жұмыс істеген жағдайда МӘМС-ке қалай төлейді? Егер азамат екі ұйымға жұмысқа орналасқан болса, төлемдерді есептеу үшін шекті табыс ескеріледі – бұл 10 ЕТЖ (2024 жылы 850 000 теңге). Жарналарды есептеген кезде барлық жұмыс орындарынан түскен жиынтық табыс ескеріледі, яғни ай сайынғы жарналар 17 000 теңгеден (850 000-ның 2%-ы) аспауы тиіс. Дұрыс есептеу үшін қызметкер екінші жұмыс орнына бірінші жұмыс орнынан төленген төлемдер туралы анықтама ұсынуы қажет. МӘМС-ке аударымдар әр жұмыс орнынан төленеді, бірақ әр жұмыс беруші ай сайын 25 500 теңгеден (850 000-ның 3%-ы) асырмауы керек. Аударымдарды есептеу үшін қабылданатын ай сайынғы ең төмен жалақының 10 еселенген мөлшерінен аспауға тиіс.

    

«Сақтандырылған» мәртебесін қалай алуға болады?

Мемлекет басшысының тапсырмасы бойынша, 2022 жылғы 5 қыркүйектен бастап «Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы» Заңына МӘМС жүйесіне қатысудың баламалы тәсілін көздейтін өзгерістер күшіне енді.

Бұрын сақтандырылған мәртебесін алу үшін өткен 12 айға төлем жасау  керек болды. Ал төлемдер болмаса, қарыз пайда болатын. Енді мәртебені алдағы 12 айға жарна төлеу арқылы алуға болады, яғни өткен жылғы қарызды өтеудің қажеті жоқ.

Бір жыл бұрын сақтандырылу үшін әр айға 4 250 теңгеден жарна төлеу қажет. Ескеретін жайт, 12 айды жеке жеке төлеу маңызды. Өйткені жарналарды бір сомамен 51 000 теңге етіп төлеген кезде, жүйе жаңа тетік бойынша мәртебе бермейді.

МӘМС жарналарын кез келген екінші деңгейдегі банк, банктердің мобильді қосымшалары, жылдам төлем терминалдары және «Қазпошта»филиалдары арқылы төлеуге болады.

     

Мемлекет есебінен сақтандырылған жеңілдікті санаттарға келесі азаматтар жатады:

  • 18 жасқа дейінгі балалар;
  • жұмыс істемейтін жүкті әйелдер;
  • бала үш жасқа толғанға дейін оны тәрбиелеп отырған жұмыс істемейтін адамдар;
  • жүктілікке және босануға, жаңа туған баланы асырап алуға, сондай-ақ баланы үш жасқа толғанға дейін күтуге байланысты демалыста жүрген адамдар;
  • «Алтын алқа», «Күміс алқа» алқаларымен наградталған немесе бұрын «Батыр Ана» атағын алған, сондай-ақ I және II дәрежелі «Ана даңқы» ордендерімен наградталған көп балалы аналар;
  • мүгедектігі бар балаға күтім жасайтын жұмыс істемейтін тұлғалар;
  • бала кезінен мүгедектігі барларға күтім жасаушылар;
  • мүгедектігі бар адамдар;
  • зейнеткерлер мен ҰОС ардагерлері;
  • орта, техникалық және кәсіптік, орта білімнен кейінгі, жоғары білім беру, сондай-ақ жоғары оқу орнынан кейінгі білім беру ұйымдарында күндізгі оқу нысанында білім алатын адамдар;
  • жұмыссыз ретінде тіркелген тұлғалар;
  • жұмыс істемейтін мемлекеттік атаулы әлеуметтік көмек алушылар;
  • жұмыс істемейтін оралмандар;
  • қауіпсіздігі барынша төмен мекемелерді қоспағанда, қылмыстық-атқару жүйесі мекемелерінде сот үкімі бойынша жазасын өтеп жүрген адамдар;
  • тергеу изоляторларындағы адамдар.

Егер сіз көрсетілген санаттардың біріне жататын болсаңыз, бірақ сақтандырылмаған болсаңыз, онда растайтын құжаттардың тізімін жинап, оларды уәкілетті мемлекеттік органға ұсыну қажет. Барлық қажетті рәсімдерден кейін сізді женілдікті санатқа қосады, жарналарды сіз үшін мемлекет төлейді.

МӘМС жүйесінде мәртебеңізді қалай тексеруге болады?

Міндетті медициналық сақтандыру жүйесіндегі мәртебеңізді бірнеше жолмен тексеруге болады.

  1. Электрондық үкімет порталы Egov.kz

Ол үшін «Денсаулық сақтау» бөлімінде «Медициналық қызметтерді тұтынушы ретінде қатысу туралы және міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде аударылған аударымдар және (немесе) жарналар сомасы туралы ақпарат беру» қызметін табу, «Қызметке тапсырыс беру» батырмасын басу, ЖСН-ді көрсету қажет. Нәтиже 10 минут ішінде пайда болады.

  1. Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының https://msqory.kz/kk/ ресми сайты ​

«Сақтандыру мәртебеңізді тексеріңіз» бөлімі сайт парағының ортасында орналасқан. ЖСН енгізіп, «тексеру» командасын таңдаңыз.

  1. Goldau 24/7 мобильді қосымшасы

Ол үшін мәзірде «Сақтандырылу мәртебесін тексеру» бөлімін таңдап, ЖСН-ді енгізу қажет. Терезеде мәртебе және алдыңғы 12 айдағы төлемдердің болуы туралы ақпарат пайда болады. Сіз қосымшаны PlayMarket және AppStore-дан жүктей аласыз.

  1. Telegram-дағы @SaqtandyrýBot боты

Ботты іске қосу үшін келесі сілтемені ашу керек: https://t.me/SaqtandyryBot  немесе іздеу жолына оның атын енгізіңіз, содан кейін «Сақтандырылу мәртебесін тексеру»  бөлімін таңдаңыз, ЖСН-ді енгізіңіз.

Өз атыңызға аударылған аударымдар мен жарналар туралы «Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесіне медициналық көрсетілетін қызметті тұтынушы ретінде қатысу туралы және аударымдардың және (немесе) жарналардың аударылған сомалары туралы ақпарат ұсыну» мемлекеттік қызметіне келесі сілтеме арқылы тапсырыс беріп, біле аласыз: https://egov.kz/cms/kk/services/health_care/pass171-2_mz.

Пациенттің құқықтарын қорғау

Егер сізде медициналық көмек алуға, сақтандыру мәртебесін тексеруге немесе алуға, сондай-ақ тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде және міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде көрсетілген медициналық қызметтерге қатысты сұрақтарыңыз болса, оларды қолда бар байланыс арналары арқылы қоя аласыз.

  • Көмек алу үшін пациенттерді қолдау және ішкі аудит қызметіне хабарласыңыз. Мұндай қызмет әр медициналық ұйымда жұмыс істейді. Толығырақ ақпаратты емхананың немесе аурухананың қабылдау бөлімінен білуге болады.
  • Өңірдің денсаулық сақтау басқармасының байланыс-орталығына жүгіну. Барлық медициналық ұйымдар денсаулық сақтау басқармаларына бағынатындықтан, олардың өкілдері сіздің мәселеңізді шешуге әсер ете алады.
  • Өтінімді Qoldau 24/7 мобильді қосымшасында қалдыру. Сіздің Qoldau 24/7-ке өтінішіңізден кейін әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының мамандары медициналық ұйыммен хабарласады және қызмет көрсету сапасын тексереді. Егер сіз қандай да бір себеппен оны алмаған болсаңыз, онда олар бас тарту себебін анықтайды. Барлық өтініштер тіркеу нөмірін берумен тізілімге енгізіледі, соның арқасында өтініштің мәртебесін қадағалауға болады.
  • Telegram-да @SaqtandyrýBot арқылы өтінім қалдыру. Ол үшін негізгі мәзірде «Қорға өтініш жіберу» пәрменін таңдау керек. Өтінімде мәселенің мәні, сондай-ақ өңірдің және медициналық ұйымның атауы болуы тиіс.
  • 1414 Бірыңғай байланыс орталығына хабарласу. Қазақстанның барлық аумағында ұялы және қалалық телефондардан қоңырау шалу тегін.
  • Өтінішті Әлеуметтік медициналық сақтандыру қорының https://msqory.kz/kk/ ресми сайтында қалдыру. Ол үшін курсорды сайттың төменгі жағындағы «Өтініш беру» бөлімшенің үстіне апарып, барлық өрістерді толтыруыңыз керек.