Цитологический скрининг

Рак шейки матки относится к числу потенциально предотвратимых заболеваний. Это связано с тем, что РШМ отличается медленным и преимущественно местным ростом, имеет длительный преинвазивный период и является доступным для осмотра органом. В развитых странах мира произошло драматическое снижение смертности от РШМ в последние десятилетия в связи с внедрением организованных скрининговых программ.

С момента первого использования пап-теста в качестве скринингового теста прошло 60 лет, однако до сих пор он остается одним из наиболее распространенных методов скрининга. Сравнительно недавно программы скрининга стали дополняться новыми тестами, такими как определение ВПЧ высокого онкогенного риска.

Несмотря на достигнутые в мире успехи по снижению заболеваемости и смертности от РШМ, в Казахстане сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости. Так по данным канцер-регистра в 2011 году было зарегистрировано 1452 новых случая РШМ и 657 смертей.

Учитывая, что средний возраст заболевших РШМ находится между 40 и 50 годами, т.е. приходится на наиболее социально активный период жизни, не сложно представить какой урон наносит обществу РШМ.

Современная концепция программы по снижению смертности от РШМ основана на трех основных положениях: 1 – первичная профилактика (здоровый образ жизни с исключением возможных факторов риска, вакцинация определенных групп населения), 2 — вторичная профилактика (качественный и хорошо организованный скрининг женского населения), 3 – внедрение единых для всех современных протоколов диагностики и лечения инвазивного РШМ и паллиативное лечение. Мы убеждены, что только такой комплексный подход позволит существенно снизить заболеваемость и смертность от РШМ в нашей стране.

  • Вид скрининга: популяционный.
  • Метод скрининга: цитологическое исследование мазка из шейки матки (традиционная и жидкостная цитология). Окраска по методу Папаниколау (Пап-тест).
  • Интервал: 1 раз в 5 лет.
  • Целевая группа: женщины 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60 лет, не состоящие на диспансерном учете по поводу рака шейки матки.
  • Интерпретация результатов цитологического исследования – Терминологическая система Бетезда (2001).
  • Период действия программы – постоянно
  • Цель скрининга – выявление преинвазивных заболеваний шейки матки с последующим оздоровлением
  • Ожидаемые результаты – снижение заболеваемости и смертности от рака шейки матки.

Скрининг рака молочной железы

Во всем мире РМЖ – наиболее распространенное злокачественное заболевание и ведущая причина смертности среди женщин. В Республике Казахстан РМЖ стабильно занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости женщин, начиная с середины 90-х годов ХХ века, а в 2011 году вышел на первое место в общей структуре онкологических заболеваний населения.

Систематически проводимый скрининг, направленный на раннее выявление, эффективная диагностика и стандартизация лечебной тактики предоставят возможность существенно снизить имеющийся уровень смертности от РМЖ в нашей стране. Для достижения этой цели оказываемая медицинская помощь женщинам с заболеваниями молочной железы должна проводиться на высоком профессиональном уровне

  • Скрининг РМЖ включает в себя комплекс мероприятий, работающих как единый механизм, целью которого является снизить смертность от РМЖ без ущерба здоровью пациентам. Для осуществления этого требуются обученные и опытные профессионалы, использующие последние научные данные, а также оснащение маммографических отделов/кабинетов специализированным медицинским оборудованием высокого качества, слаженная работа административного аппарата МО, обеспечивающих нормативно-правовую, законодательную и исполнительную базу Программы.
  • Скрининг включает здоровых или асимптомных женщин, которым требуется беспристрастная и объективная информация с целью предоставления им возможности осознанного выбора для участия в Программе МС.
  • Маммография остается основным методом популяционного скрининга РМЖ и является «золотым стандартом» для обследования молочной железы. Поэтому один из главных принципов скрининга – это высокое качество проведения и получения маммограмм, их высокопрофессиональная интерпретация. Выполнение этого основополагающего принципа позволит снизить показатели смертности, обеспечит оптимально адекватную чувствительность и специфичность метода.
  • Вид скрининга: популяционный
  • Метод скрининга: маммография обеих молочных желез в 2-х проекциях, «двойная читка» маммограмм врачами-рентгенологами на уровне онкологического диспансера. Обязательным условием проведения «двойной читки» маммограмм является интерпретация маммограмм двумя рентгенологами независимо друг от друга, проведение уточненной диагностики – прицельной маммографии, УЗИ молочной железы, биопсии. Все исследования и процедуры проводит врач-рентгенолог ОД, имеющий специализацию по лучевой диагностике заболеваний молочной железы.
  • Интервал: 1 раз в 2 года
  • Целевая группа: женщины в возрасте 50, 52, 54, 56, 58, 60 лет.

В скрининге не участвуют женщины, состоящие на учете по поводу РМЖ, или состоящие на диспансерном учете у маммолога, онкомаммолога по поводу доброкачественных новообразований молочной железы и имеющие индивидуальный график проведения динамического маммографического исследования.  Следует также исключить из целевой группы женщин, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, которые с высокой вероятностью приведут к смерти в ближайшие 10 лет, например, распространенное ЗНО, инфаркт миокарда с застойной сердечной недостаточностью, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, цереброваскулярные заболевания в стадии декомпенсации, хроническая обструктивная болезнь легких с дыхательной недостаточностью, цирроз печени и т.д.

Скрининг колоректального рака

По данным эпидемиологических исследований в последние десятилетия в большинстве цивилизованных стран мира отмечается неуклонное увеличение показателей заболеваемости населения КРР. КРР является широко распространенной в мире патологией, ежегодная заболеваемость достигает 1 миллиона случаев, а ежегодная смертность превышает 500.000. Сегодня в большинстве стран Европы, Азии, США КРР занимает первое место среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, является второй по частоте злокачественной опухолью у мужчин (после бронхолегочного рака) и третьей – у женщин (после бронхолегочного рака и рака молочных желез). По прогнозам абсолютное число случаев КРР в мире в следующие два десятилетия увеличится в результате роста населения в целом и его старения как в развитых, так и в развивающихся странах. Показатели заболеваемости КРР сегодня достигают 85-90 на 100тыс.населения, возрастая с 24,9 – в возрастной группе до 50 лет до 249,7 – среди пациентов старше 60лет.

КРР занимает второе место по смертности от злокачественных новообразований среди мужчин и женщин. Чаще всего КРР возникает из аденом толстой кишки, и в отдельных случаях у пациентов с генетически детерминированными синдромами полипоза или воспалительными заболеваниями кишки. Термин «полип» означает наличие отдельного участка ткани, который выдается в просвет кишки. Имеются сообщения, полученные при проведении колоноскопии в рамках скрининга, о том, что распространенность аденоматозных полипов составляет 18-36%.

Степень риска возникновения КРР меняется от страны к стране и даже в пределах одной страны. Она также разнится между отдельными лицами в зависимости от особенностей диеты, стиля жизни и наследственных факторов.

Факторами, наиболее значимыми для развития КРР, являются:

  • наличие хронических воспалительных заболеваний кишечника, аденоматозных полипов, рака другой локализации и др.;
  • семейный анамнез (наличие одного или двух родственников первой степени с КРР или семейным диффузным полипозом кишечника);
  • возраст мужчин и женщин старше 50 лет с учетом того, что более 90% больных КРР составляют именно лица данного возраста (средняя степень риска).

Возраст, независимо от пола, является важным фактором риска КРР. После 50-летнего возраста заболеваемость КРР увеличивается с 8 до 160 на 100 тыс населения. Количество аденоматозных полипов толстой кишки прогрессивно увеличивается в возрасте 50-75 лет на 20-25%. Таким образом, люди, достигшие 50-летнего возраста, даже при отсутствии симптоматики, составляют группу умеренного риска КРР.

Вторую категорию повышенного риска КРР (20%) составляют лица с генетической и семейной предрасположенностью, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, диффузным семейным полипозом.

Группу высокого риска КРР определяют так называемые Амстердамские критерии (наличие злокачественных опухолей в двух поколениях, наличие рака у родственника первой линии в возрасте до 50 лет), в этом случае скрининг КРР следует проводить в возрасте после 30 лет.

Степень индивидуального риска развития КРР определяется перед началом скрининга для выбора объема исследований и частоты их проведения.

Анализ кала на скрытую кровь (FOBT) с использованием гваяковой пробы

Традиционно к таким методам относится бензидиновая проба на скрытую кровь в кале. Это биохимический метод, основанный  на оценке  псевдопероксидазной активности гемоглобина. Существуют достаточные свидетельства того, что приглашение на скрининг с проведением FOBT с использованием гваяковой пробы (gFOBT) снижает уровень смертности от КРР приблизительно на 15% у групп населения со средним уровнем риска соответствующего возраста. Для обеспечения эффективности скрининга с проведением gFOBT, интервал при проведении скрининга по национальной программе скрининга не должен превышать два года. Возрастной диапазон для национальной программы скрининга должен составлять, как минимум, от 60 до 64 лет, когда заболеваемость КРР и уровень смертности высоки, а средняя продолжительность жизни все еще существенна. Возрастная группа может быть расширена, включив лица моложе и старше, учитывая баланс между риском и пользой и имеющимися ресурсами.

Вид скрининга: популяционный скрининг

Методы скрининга: исследование кала на скрытую кровь – FOBТ, тотальная колоноскопия.

Интервал: 1 раз в 2 года

Целевая группа: мужчины и женщины 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64, 66, 68, 70 лет, за исключением лиц, состоящих на диспансерном учете по поводу КРР и полипоза толстого кишечника.

При формировании целевой группы следует учитывать отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний. Под тяжелыми сопутствующими заболеваниями подразумеваются заболевания, которые с высокой вероятностью приведут к смерти в ближайшие 10 лет, например, распространенное ЗНО, инфаркт миокарда с застойной сердечной недостаточностью, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, цереброваскулярные заболевания в стадии декомпенсации, хроническая обструктивная болезнь легких с дыхательной недостаточностью, цирроз печени и т.д.

Методы исследования:

  1. Иммунохимическое (иммунохроматографическое) исследование кала на скрытую кровь – iFOBT, именуемый в дальнейшем гемокульт-тест:
    • — всем мужчинам и женщинам целевой группы проводят иммунохимическое исследование кала на скрытую кровь экспресс-методом. Это позволяет получить результат в течение 3-5 минут, без участия медицинского работника. Оценка теста проводится только медицинским работником! Положительная проба должна быть проверена врачом ПМСП.
  1. Тотальная колоноскопия:
    • при положительном анализе кала на скрытую кровь в условиях ОД или в КДЦ проводится эндоскопическое обследование толстой кишки – тотальная колоноскопия.
  1. Патоморфологическое (гистологическое) исследование:
    • исследование материала биопсии толстой кишки, полученного в результате эндоскопического исследования, проводится в лаборатории патоморфологии в соответствии с общепринятыми международными  стандартами и классификацией ВОЗ (см. ниже п. 8.2 «Результаты биопсии толстой кишки»).

На рисунке 1 представлен алгоритм скрининга КРР.

Рисунок 1. Схема скрининга КРР в Казахстане.

Колоректальный скрининг входит в перечень Государственного объема бесплатной медицинской помощи и все его этапы являются бесплатными для населения, включая обеспечение лекарственными препаратами для подготовки кишечника к колоноскопическому исследованию.

Скрининг рака пищевода и желудка.

Согласно базе данных Globocan Международного агентства по изучению рака (IARC) в 2008 году заболеваемость раком пищевода в мире составила 326 000, а смертность – 276 000 случаев среди мужчин и соответственно 155 000 и 130 000 случаев среди женщин. В 2008 году по распространенности злокачественных новообразований рак пищевода занял 8-е место – 3,8% всех случаев рака в мире у лиц обоего пола. В структуре глобальной онкосмертности рак пищевода в 2008 году занял 6-е место (406 000 смертей — 5,4% от общего их числа). Более 80% новых случаев и смертей от рака пищевода приходится на развивающиеся страны. Самые высокие показатели смертности отмечаются в Восточной и Южной Африке, а также в Восточной Азии.

Рак пищевода в два-четыре раза чаще встречается среди мужчин, чем среди женщин. В Европе и Северной Америке 90% случаев рака пищевода связывают с курением и употреблением алкоголя. В странах Южной Америки и Центральной Азии важное значение имеют прием слишком горячей пищи и напитков, а также национальные особенности питания.

В последние годы заболеваемость раком желудка в мире снижается, однако он все еще остается четвертой по частоте формой ЗНО. В 2008 году в мире зарегистрировано около миллиона (988 000) новых случаев рака желудка (7,8%,  Globocan), в том числе 640000 случаев среди мужчин и 348 000 – среди женщин. В Китае рак желудка является самой часто встречаемой формой опухоли. Эта тенденция характерна для всех стран Восточной Азии. Высока заболеваемость раком желудка в Японии, Восточной Европе и тропической части Южной Африки.

Смертность от рака желудка занимает 2-е место – 736 000 смертей, 9,7%. Самые высокие показатели смертности отмечены в Восточной Азии (28,1 на 100 000 у мужчин, 13,0 на 100 000 женщин), самые низкие – в Северной Америке (2,8 и 1,5 соответственно). Высокие уровни смертности от рака желудка также имеют место в странах Центральной и Восточной Европы, а также в Центральной и Южной Америке.

Среди факторов риска развития рака желудка отмечают следующие: инфекция Helicobacter pylori , факторы питания (нерегулярное питание, преобладание в рационе животных жиров, употребление слишком горячей пищи, острых приправ, никотина и крепких алкогольных напитков), наследственная предрасположенность, наличие предраковых состояний.

В Республике Казахстан в 2013 году выявлено 1 246 больных раком пищевода и 2 796 – раком желудка, что составляет 57,8%  от всех ЗНО желудочно-кишечного тракта. Умерло 997 человек от рака пищевода и 2 129 – от рака желудка. Рак пищевода занимает 7-е место в структуре онкозаболеваемости (3,8 на 100 000 населения) и 5-е место – в структуре смертности (5,9%). Рак желудка делит 4-е место в структуре онкозаболеваемости с колоректальным раком (8,5%) и 2-е место в структуре смертности от ЗНО (12,6%). На конец 2013 года на учете состояло 1 981 больной раком пищевода и 6 075 больных раком желудка. Удельный вес I-II стадий при установлении диагноза составляет 42,5% при раке пищевода и 28,2% — при раке желудка. 5-летняя выживаемость составляет соответственно 32,6% и 45,3%.

Вид скрининга: популяционный скрининг

Методы скрининга: эндоскопическое исследование – эзофагогастродуоденоскопия (видеоЭГДС).

Интервал: 1 раз в 2 года

Целевая группа: мужчины и женщины 50, 52, 54, 56, 58 и 60 лет, за исключением лиц, состоящих на диспансерном учете по поводу рака пищевода и рака желудка.

Этапы скрининга: подготовительный, проведения скрининга (проведение ЭГДС) и заключительный.

Скрининг рака пищевода и рака желудка вводится в пилотном режиме в отдельных регионах Казахстана с ежегодным расширением перечня регионов. В число регионов первого этапа включены регионы с самым высоким по стране уровнем заболеваемости раком пищевода и желудка: Восточно-Казахстанская, Западно-Казахстанская, Кызылординская, Павлодарская области, города Астана и Алматы.

Скрининг рака пищевода и рака желудка входит в перечень Государственного объема бесплатной медицинской помощи и все его этапы являются бесплатными для населения.

Скрининг рака предстательной железы

Широкое распространение РПЖ ставит его в ряд наиболее важных социальных проблем современности. Болезнь практически не возникает раньше 40 лет и становится все более частым явлением с каждым последующим десятилетием жизни. Существует настоятельная необходимость в разработке методов, которые могли бы обеспечить раннее выявление заболевания и значительно повысить эффективность лечения. Несмотря на многие усилия, ожидать полного предотвращения развития рака или радикальных шагов в борьбе с болезнью на распространенных стадиях, по крайней мере, в ближайшем будущем, к сожалению, не приходится. На данный момент способов полного излечения распространенного рака простаты нет. Ряд исследований показали, что, несмотря на успехи фармакологии в разработке антиандрогенных препаратов за последние 50 лет, применения гормональной терапии, не было отмечено выраженного снижения смертности от рака простаты.

РПЖ – одна из ведущих причин смерти мужчин пожилого возраста от злокачественных опухолей в мире. В структуре заболеваемости среди всех ЗН в мире РПЖ занимает 2-ое ранговое место (13,6%). Ежегодно выявляется более 900 тысяч больных РПЖ. В структуре смертности среди всех ЗН в мире РПЖ занимает 6-ое ранговое место (6,1%). Ежегодно умирает 260 тысяч больных РПЖ (по данным Globocan, 2008). По прогнозам ВОЗ к 2030 году заболеваемость и смертность от РПЖ во всем мире возрастет в 2 раза. В последние годы имеется тенденция к увеличению заболеваемости РПЖ и в Республике Казахстан. Если в 2001 году с впервые в жизни установленным диагнозом РПЖ взято на учет 534 мужчин (3,6 на 100 000 населения), то в 2012 году – 897 (5,3 %000) и в 2013 году (старт скрининга РПЖ в 6 пилотных регионах) – 1 111 (6,5 на 100 000 населения); сохраняется высокая смертность среди больных раком простаты, которая в динамике нарастает: в 2001 году – 296 человек (2,0 на 100 000 населения), в 2012 году – 394 (2,3 %000), в 2013 – 425 (2,5 %000). Отношение заболеваемости к смертности у больных РПЖ в РК составляет 2,6, усредненный мировой показатель – 3,1, а в Европе – 7,1. Показатель одногодичной летальности у больных РПЖ на сегодняшний день в РК равен 16,9%. Всего на 1 января 2014 года на учете состоит 3 254 больных РПЖ. Несмотря на то, что это сравнительно частая онкопатология (в структуре заболеваемости ЗН у мужчин РПЖ занимает 4-е ранговое место – 6%), у больных РПЖ – самые низкие показатели 5-летней выживаемости среди всех онкологических нозологий. Всего 25,5% больных переживают 5-летний рубеж. При анализе заболеваемости РПЖ в РК выясняется, что отмечается высокая запущенность при впервые установленном диагнозе на протяжении последних 10 лет – в 2001 году 76,1% больных РПЖ имели III-IV стадию при постановке диагноза, 2010 году – 63,3% больных. В 2013 году этот показатель, благодаря внедрению скрининга в пилотных регионах, снизился до 45,2%. Таким образом, в РК отмечается тенденция к росту заболеваемости, низкая выживаемость и высокие показатели смертности от РПЖ. Последняя обусловлена поздней диагностикой РПЖ и большим числом наблюдаемых пациентов с местно-распространенными и диссеминированными формами РПЖ. Из этого становится совершенно очевидным факт, что заболеваемость РПЖ в нашей стране намного выше за счет невыявленного локализованного рака.

Надежды сократить число смертей от рака простаты основаны на двух тактиках: ранней диагностике и эффективном лечении болезни в ее начальной стадии. Скрининг РПЖ и выявление заболевания на ранних стадиях экономически эффективнее лечения РПЖ на поздних стадиях. Если опухоль обнаружена на ранней стадии и лечение будет успешным, есть вероятность того, что удастся избежать развития метастазов опухоли.

Определение уровня ПСА

Тест ПСА, предложенный компанией Hybritech Corporation (ныне Beckman Coulter), был одобрен FDA (Федеральное Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, США) в 1986 году сначала для мониторинга эффективности лечения РПЖ, а в 1994 году – как метод скрининга и ранней диагностики РПЖ. С помощью тест-систем Access Hybritech PSA на основе многоцентрового проспективного исследования, включавшего 6374 пациента, было разработано пороговое значение, равное 4 нг/мл. Во многих альтернативных тест-системах для определения ПСА других производителей (Abbot Diagnostics, Roche Diagnostics, Siemens Healthcare Diagnostics и других), появившихся позднее, метод Hybritech, в т.ч. внутренний стандарт калибровки Hybritech, использовался как референсный, а пороговая величина (4 нг/мл) как диагностически значимая.

Однако в силу различий используемых антител, матрикса, а также сложности в определении эквимолярности метода, результаты измерения ПСА тест-системами разных производителей сильно отличались. Чтобы снизить вариабельность измерений от разных производителей, ВОЗ в 1999 году внедрил референсный стандарт – ВОЗ 96/670, в котором четко соблюдается соотношение 90% общего и 10% свободного ПСА и многие производители стали калиброваться относительно него.

ПСА имеет большое значение не только для диагностики, но и для лечения и прогноза РПЖ. Уровень ПСА в сыворотке крови может быть повышен по следующим причинам:

  • РПЖ,
  • ДГПЖ,
  • наличие воспаления или инфекции в простате,
  • ишемия или инфаркт простаты,
  • эякуляция накануне исследования